РАСПОРЯЖЕНИЕ от 3 августа 2015 года N 3748-р - Приложение N 4
- Подробности
- Категория: Прием в ГБДОУ
- РАСПОРЯЖЕНИЕ от 3 августа 2015 года N 3748-р
- Административный регламент администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по осуществлению комплектования государственных образовательных организаций, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования, подведомственных администрации района Санкт-Петербурга
- I. Общие положения
- II. Стандарт предоставления государственной услуги
- III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме
- IV. Формы контроля за исполнением административного регламента
- V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных гражданских служащих
- Приложение N 1
- Приложение N 2
- Приложение N 3
- Приложение N 4
- Приложение N 5
- Приложение N 6
- Приложение N 7
- Приложение N 8
- Приложение N 9
- Приложение N 10
- Приложение N 11
- Приложение N 12
- Приложение N 13
- Приложение N 14
- Приложение N 15
- Приложение N 16
- Приложение N 17
- Приложение N 18
- Приложение N 19
- Приложение N 20
- Приложение N 21
- Все страницы
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по осуществлению комплектования
государственных образовательных организаций,
реализующих основную образовательную
программу дошкольного образования,
подведомственных администрации района
Санкт-Петербурга
Форма заявления
О постановке ребенка на учет для предоставления места в государственной образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования
1. Общие сведения
Название поля |
Информация |
Заявитель по отношению к ребенку |
Мать/отец/законный представитель |
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Гражданство |
|
СНИЛС заявителя |
|
Контактный телефон 1 |
Телефон |
Контактный телефон 2 |
Мобильный телефон |
Адрес электронной почты |
адрес для направления с Портала или из СПб ГКУ "МФЦ" статусов предоставления услуги |
Документ, удостоверяющий личность заявителя |
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Миграционная карта заявителя (для иностранных граждан) |
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдана |
|
Срок действия |
|
2. Адрес регистрации ребенка
Название поля |
Почтовый индекс |
Область (край, округ, республика) |
Район |
Город |
Населенный пункт |
Район города |
Улица |
Дом |
Корпус |
Квартира |
Название и реквизиты документа, удостоверяющего регистрацию ребенка |
3. Место жительства ребенка
Название поля |
Индекс |
Область (край, округ, республика) |
Район |
Город |
Населенный пункт |
Район города |
Улица |
Дом |
Корпус |
Квартира |
4. Сведения о ребенке
Название поля |
Фамилия ребенка |
Имя ребенка |
Отчество ребенка |
Пол |
Дата рождения |
СНИЛС |
Миграционная карта ребенка (для иностранных граждан) |
5. Свидетельство о рождении ребенка, паспорт ребенка, являющегося иностранным гражданином
Название поля |
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
Кем выдан |
Номер актовой записи |
Страна (если выдано в другой стране) |
6. Сведения об образовательной организации
Название поля |
Тип данных |
Обязательное поле |
|
Район, в котором находятся выбранные ОО |
|||
Учебный год, с которого предполагается посещение ОО |
|||
Предпочитаемая ОО 1 (номер) |
|||
Предпочитаемая ОО 2 (номер) |
|||
Предпочитаемая ОО 3 (номер или название из списка) |
|||
Режим пребывания в ОО |
Группа кратковременного пребывания Группа полного дня Группа круглосуточного пребывания |
||
Направленность группы |
- общеразвивающая; - компенсирующая (для детей с нарушением речи, слабослышащих и глухих, слабовидящих и слепых, с нарушением опорно-двигательного аппарата, с умственной отсталостью и др.);
- оздоровительная (для детей часто длительно болеющих, с туберкулезной интоксикацией, других категорий детей, нуждающихся в проведении для них необходимого комплекса специальных лечебно-оздоровительных мероприятий);
- комбинированная (компенсирующая и общеразвивающая) |
||
Наличие права внеочередного или первоочередного приема в ОО (выбор из списка) - при указании льготы заявитель прилагает скан-образа документа, подтверждающего внеочередное или первоочередное право приема в ОО |
|||
Заключение для групп комбинированной, компенсирующей или оздоровительной направленностей: заявитель прилагает скан-образ заключения, выданного центральной или территориальной психолого-медико-педагогической комиссией. |
|||
Я, |
|
даю согласие на обработку персональных данных, |
||
|
Фамилия, имя, отчество |
|
||
связанных с предоставлением государственной услуги. |
||||
|
||||
|
|
|
||
дата |
|
подпись |
||